肝内胆管结石手术治疗的选择（附407例分析）

一、肝内胆管结石外科治疗选择(附407例分析)（论文文献综述）

陈英男^[1]（2020）在《肝部分切除治疗右肝内胆管结石临床疗效的研究》文中认为背景:肝内外胆管结石是胆道系统的常见病、多发病,其治疗方法、难度和效果,因结石发生的部位及其所引起的继发性肝脏、胆管病理改变而明显不同。考虑到以下两个方面的原因,我们将右肝内胆管结石作为重点研究的对象:1、右肝内胆管结石就其发病部位、病理改变、手术治疗方法等方面来讲,其复杂性及治疗难度明显高于左肝内胆管结石,更不同于胆总管结石或胆囊结石;2、由于右肝胆管结构更为复杂、且变异较多,相对于其他部位的结石来说,手术治疗后有更高的残石率、复发率及并发症发生率。因而,我们将其作为独立的结石发生部位,来进行重点的分析研究。目的:探讨肝部分切除术在右肝内胆管结石治疗中的主要适应征及其治疗效果。方法:回顾性分析2012年1月至2018年1月间,在我院进行治疗的右肝内胆管结石患者共1 16例,分别接受了肝切除术和非肝切除术两种不同的术式治疗。分析肝切除术组与非肝切除术组患者的影像学检查特点、手术治疗方案、术后并发症发生情况、术后结石残留率、复发率、综合治疗效果等。重点分析术后结石残留率（RSR）、复发率（CI）与手术方式之间的关系,对结果进行统计学分析。结果:结合中华外科学会胆道外科学组肝内胆管结石的分型原则,将所有患者分为Ⅰ型（26例）、Ⅱ型（52例）、Ⅲ型（38例）,并按手术方式分为肝切除术组（96例）与非肝切除术组（20例）（胆肠引流术或胆总管切开取石+T管引流术）。三型右肝内胆管结石病例中,肝切除术组96例患者,并发症率（切口感染、肺部感染、胆漏、腹腔出血等）40.6%;残石率27%;复发率15.7%;优良率71%。非肝切除术组20例患者,并发症率15%;残石率80%0;复发率75%;优良率25%。肝切除术组的术后并发症发生率虽然高于非肝切除组（X2=4.706,P=0.03）,但其术后残石率（RSR）（P<0.001）、复发率（CI）（P=0.003）均明显低于后者,而且肝切除术组的手术优良率要明显优于非肝切除术组（X2=14.905,P<0.001）。结论:肝切除术在治疗右肝内胆管结石时有其明确的适应症,对于符合肝切除手术指征的患者,应积极进行肝切除手术治疗。肝切除术前,应积极评价肝功能,结合影像学检查,明确肝脏切除范围,对于病变局限在规则肝段内的病变,应选择规则性肝切除方式,尽量减少手术并发症;应注重术中彩超、术中胆道镜等手术工具的使用,尽可能的降低术后残石率、复发率,确保患者取得更加优良的手术疗效。

欧廷政^[2]（2019）在《肝内胆管结石术后复发的危险因素分析》文中进行了进一步梳理目的:肝内胆管结石是我国常见病,目前以外科手术治疗为主,但术后易出现结石复发,如何降低结石复发率,一直是该病治疗的难点与重点。本研究通过对临床病例回顾性分析,比较不同手术方式治疗后肝内胆管结石的复发率,探讨肝内胆管结石术后复发的危险因素,为预防肝内胆管结石术后复发提供参考。方法:（1）回顾性分析2013年1月至2018年1月期间吉首大学第一附属医院肝胆外科收治的223例行手术治疗的肝内胆管结石患者病例资料。根据术后结石是否复发分为复发组与未复发组,观察以下因素与结石复发的关系:性别、年龄、吸烟史、嗜酒史、高血压病史、冠心病病史、糖尿病病史、既往胆道手术史、黄疸、胆总管直径、结石大小、结石分布、合并肝外胆管结石、合并化脓性胆管炎、肝内胆管狭窄、Oddi括约肌功能障碍、手术方式、结石残留等。（2）采用门诊复查及电话随访调查,主要随访内容包括:术后生活状态、术后复查情况、手术后至首次复发的时间、复发的部位、复发后治疗的情况。术后6月开始定期随访,每3个月或半年随访1次,随访截止日期为2018年9月。（3）数据采用SPSS22.0统计软件分析,计数资料以率或构成比表示,单因素分析采用?2检验或Fisher精确检验,对经单因素分析后有统计学意义的变量进行非条件Logistic回归分析,检验水准?=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。结果:（1）本研究共随访了223例行手术治疗的肝内胆管结石患者,其中213例患者得到有效随访,有效随访率为95.5%。随访中位时间为30个月（9-63个月）。213例成功随访患者中,结石复发的有37例,复发率为17.4%。最短复发时间为术后8个月,最长复发时间为术后54个月。术后第一年结石复发的累计发病率为3.3%,第二年累计发病率为6.6%,第三年累计发病率为10.8%,第四年累计发病率为13.2%,第五年累计发病率为17.4%。（2）根据患者的不同情况,对213例肝内胆管结石患者选取不同的手术方式。采用肝叶切除术的为134例,占总病例数的62.9%,术后结石复发率为14.2%;采用高位胆管切开取石+T管引流术的有54例,占25.4%,结石复发率为22.2%;采用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术的有25例,占11.7%,结石复发率为24.0%。（3）肝内胆管结石术后复发的影响因素分析,经单因素分析显示结石分布、肝内胆管狭窄、Oddi括约肌功能障碍、结石残留是肝内胆管结石术后复发的危险因素（P<0.05）。将单因素分析具有统计学意义的观察指标进行Logistic回归分析显示有结石残留（OR=16.830,P=0.001）、有Oddi括约肌功能障碍（OR=6.553,P=0.019）、有肝内胆管狭窄（OR=9.720,P=0.003）是肝内胆管结石术后复发的独立危险因素,而结石分布不是肝内胆管结石术后复发的独立危险因素（P>0.05）。结论:（1）肝叶切除术应用于肝内胆管结石手术治疗,术后结石复发率低,应个体化合理应用。（2）有结石残留、有Oddi括约肌功能障碍、有肝内胆管狭窄是肝内胆管结石术后复发的独立危险因素。

郭通^[3]（2019）在《皮下空肠盲袢对胆肠Roux-en-Y吻合治疗肝内胆管结石的疗效分析》文中进行了进一步梳理目的:分析皮下空肠盲袢对胆肠Roux-en-Y吻合治疗肝内胆管结石的疗效。方法:收集2011年8月至2018年8月期间就诊于华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科行胆肠Roux-en-Y吻合术的255例病例信息。按是否在手术中留置皮下空肠盲袢进行分组（162例为传统胆肠Roux-en-Y吻合术组,以下简称对照组,93例为胆肠Roux-en-Y吻合术+皮下空肠盲袢,以下简称改良组）,在255例患者中,有47例为再次行胆肠吻合术（设为再次胆肠吻合术组）,在改良组中有8例患者再次在我院行经空肠盲袢取石手术（设为局麻手术组）。分别比较对照组与改良组、再次胆肠吻合组与局麻手术组的病人性别,年龄等基本特征信息,手术次数,结石的定位,白细胞计数等术前检查结果,术后实验室检查,手术时间等手术相关指标,出血等并发症结果。结果:改良组与对照组中:手术时间虽然稍长,但无统计学差异（260.3±34.8 min VS 249.5±33.1 min,P>0.05）,其他指标无差异。再次胆肠吻合术组及局麻手术组中:局麻手术组术后白细胞更低（12.3±0.9*VS 15.6±4.4*,P<0.05）,手术时间更短（83.3±9.4 min VS 256.2±33.4min,P<0.05）,术中出血更少（28.8±15.5 ml VS 285.4±75.4ml,P<0.05）,肛门通气时间更早（1.5±0.5 d VS4.1±1.0d,P<0.05）,住院时间更短（6.6±1.1 d VS 24.2±7.0d,P<0.05）,其他指标无差异。结论:胆肠Roux-en-Y吻合术中留置空肠盲袢不会增加炎症反应、并发症及住院时间,其手术时间只是稍微延长。但对于肝内结石复发再次手术的病人而言,术中留置空肠盲袢后再次手术只需行局部麻醉,具有更小的炎症反应,更短的手术时间,更少的术中出血量,更早的肛门通气时间及更短的住院时间。因此,本项目研究结论建议在行胆肠Roux-en-Y吻合术中留置皮下空肠盲袢。

李淳洋^[4]（2018）在《肝胆管结石病术前影像学评估和临床新分型的应用研究》文中提出目的:分析腹部B超、增强CT与腹部MRI+MRCP三种检查以及三维重建对于肝胆管结石病的术前评估价值,在术前对结石位置、肝脏萎缩及胆管狭窄扩张情况进行精准评估。对肝胆管结石病进行新的临床分型以更精准的指导手术。方法:收集2007年1月至2017年5月期间在上海交通大学医学院附属仁济医院术前接受腹部B超、上腹部增强CT或上腹部MRI+MRCP检查,在我院接受手术证实为肝内胆管结石167例患者的病例资料。分析三种检查对于结石位置、肝脏病变及胆管狭窄扩张情况判断准确性。进一步三维重建出肝脏的三维模型和脉管结构。并根据远端胆管病变,肝门部病变和Oddi括约肌功能,提出一种新的肝胆管结石病分型,对新分型指导下的诊治策略进行疗效分析。计数资料采用χ2检验。结果:腹部B超对结石诊断率为74.5%,对肝萎缩诊断率为34.7%。增强CT对结石诊断率为86.8%,对肝萎缩诊断率为89.5%,对胆管狭窄的诊断率为41.1%。MRI+MRCP对结石的诊断率为93.4%,对肝萎缩诊断率为83.7%,对胆管狭窄的诊断率为67.7%。三项检查联合应用对结石诊断率为100%,对肝萎缩的诊断率为100%,对胆管狭窄诊断率为81.2%。应用三维可视化技术对结石诊断率为75.0%,对肝萎缩诊断率为100%,对狭窄诊断率为86.4%。116例接受手术患者中,其中D0P1O0型18例（15.5%）,D0P1O1型1例（0.9%）,D0P2O0型6例（5.2%）,D0P2O1型1例（0.9%）,D1P0O0型37例（31.9%）,D1P0O1型2例（1.7%）,D1P1O0型15例（12.9%）,D1P2O0型32例（27.6%）,D1P2O1型1例（0.9%）,D2P0O0型3例（2.6%）。无围手术期死亡病例,围手术期并发症率12.1%。其中86例获得随访,随访率74.1%。残石率为20.9%（18/86）,最终残石率为18.6%（16/86）,结石复发率9.6%（8/83）,胆管炎发生率3.6%（3/83）。结论:术前联合应用三项检查能提高术前评估的准确性。三维重建技术能更加直观的显示肝脏的形态及脉管空间结构,尤其在对胆管狭窄的判断上较增强CT具有优势。肝胆管结石病新分型具有临床实用性。

林鹏飞^[5]（2017）在《腹腔镜肝切除术治疗左侧肝内胆管结石临床疗效荟萃分析》文中研究指明目的:通过国内外最新相关文献运用循证医学的方法评价腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗左侧肝内胆管结石的安全性和有效性。指标包括:手术时间、术中出血量、住院时长、胆漏、切口感染。方法:计算机检索英文数据库:Pub Med,EMBASE,中文数据库:万方医学数据库,中国知网（CNKI）,检索时间为2000年1月至2017年1月的随机或半随机对照实验文献。文献语种为英文和中文。通过两名研究者根据纳入与排除标准进行判断筛选、提取相应资料和评价文献质量。明确纳入文献后,使用Rev Man 5.3软件来进行对目标数据进行荟萃分析（meta-analysis）。分析结果根据异质性检验选用固定或随机效应模型。计数资料以比值比（OR）及95%可信区间表示;计量资料则以加权均数差（MD）及其95%可信区间表示。纳入文献的质量评价使用Jadad改良法制定的量表。记分为17分,13分为低质量研究,47分为高质量研究。结果:最后纳入6篇文献,其中包括中文文献5篇,英文文献1篇。纳入文献患者共440人（其中开腹组和腹腔镜组各220人）。与开腹手术相比,腹腔镜手术能减少术中出血量[MD=-54.76,95%CI（-108.96,-0.56）,P=0.05],缩短住院时长[MD=-3.52,95%CI（-5.08,-1.96）,P<0.0001],降低切口感染发生[OR=0.11,95%CI（0.02,0.63）,P=0.01<0.05],但是对于手术时间[SMD=-0.97,95%CI（-2.06,0.13）,P=0.08>0.05]、术后胆漏的发生率[OR=1.00,95%CI（0.27,3.77）,P=1.00>0.05]统计学无明显差异。结论:腹腔镜肝切除术在治疗肝内胆管结石中显示出了更好的安全性及有效性。腹腔镜肝切除术具备能明显减少术中出血量、缩短住院时长、降低术后切口感染发生的优点。但是对于术后胆漏的发生方面无明显差异。相信随着设备和技术的进步,腹腔镜肝切除术的优势会愈加的突出。

林德福（Lim Hok）^[6]（2016）在《肝内胆管结石病的外科手术疗效对比》文中进行了进一步梳理目的：通过探讨两种手术方法对肝内胆管结石病的疗效与分析,比较两种手术方式的效果。方法：对2013年01月-2015年12月在昆明医科大学第一附属医院收集60例肝内胆管结石病患者的病历资料,其中男性25例,女性35例,年龄23-76岁,平均（52.3±10.2）岁,所有患者均为初发肝内胆管结石病例,其中左肝胆管结石35例,右肝胆管结石17例,双侧肝胆管结石8例。12例有不同部位的肝内胆管狭窄。所有患者均在知情同意的情况下,依据治疗方式的不同随机分为治疗Ⅰ组（肝部分切除术治疗组）33例和治疗Ⅱ组（胆总管切开治疗组）27例,2组患者的临床资料经过统计学分析比较,均无统计学差异（P>0.05）,具有可比性。结果：本组60例肝内胆管结石病当中治疗Ⅰ组临床治疗优良率明显优于治疗Ⅱ组；治疗Ⅰ组结石残留率和再手术率均明显低于治疗Ⅱ组。差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：肝部分切除优于胆总管切开取石,针对不同病例个体化,对病情作出正确判断,选择合理的手术方式、综合治疗是提高肝内胆管结石病治疗效果的关键。

董长城^[7]（2016）在《三维可视化技术指导胆道硬镜在复杂性肝胆管结石诊疗中的应用研究》文中认为研究背景肝胆管结石是我国胆道外科常见的疾病之一,尤其在长江流域、华南沿海地区、台湾等地较为多见。一般情况下,肝胆管结石病患者常常伴有不同程度的肝细胞和肝内胆管系统损伤,可能引起胆道和全身系统的严重并发症,是胆道非恶性疾病中引起死亡的常见原因。在所有的肝胆管结石病患者中,存在相当一部分患者为复杂性肝胆管结石病,他们的诊断和治疗过程更加困难。目前认为除去病人全身情况,因为其他系统疾病如心脏、肺、肾脏、糖尿病等构成胆道手术威胁外,存在以下病情者视为复杂肝胆管结石病：（1）肝胆道内因为结石存在而经历≥1次胆道手术,但肝内胆管仍然有结石残留、复发或反复胆管炎发作者,需要再次接受手术治疗。（2）患者既往已经接受过不适当的肝胆道手术,如各种不同类型的胆肠吻合术,术后存在吻合口狭窄从而需要再次进行手术者。（3）肝脏两叶的胆管内都存在弥漫分布的结石。（4）患者存在肝胆管结石病,同时合并有高位的胆道狭窄或者Caroli病。（5）患者有肝胆管结石病,同时合并有胆汁性肝硬化、门静脉高压症等。（6）肝胆管结石病病人合并有肝胆管细胞癌。复杂性肝胆管结石病常常会导致严重并发症,如肝脏萎缩一肥大综合征、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆管细胞癌等。其基本病理改变是造成肝内胆管形成不同程度的狭窄和扩张,常合并胆道的机械性梗阻,继而引起胆道感染和肝实质的损害。由于这一病理本质与肝胆管结石、胆道狭窄等的发生发展有着密切的关系,会贯穿复杂性肝胆管结石病的病变全过程。因此规范合理的治疗复杂性肝胆管结石病是尤为重要的。近年来,对复杂性肝胆管结石的认识和诊治已经有了明显的进步。目前其诊断方法主要有B超、CT、MRI、MRCP、PTC和ERCP等影像学检查。这些传统影像学检查虽然有各自的优势,在诊断复杂肝胆管结石中有一定的指导价值但它们都不能清晰、完整地显示结石大小、形态、分布,胆管狭窄的部位程度、长度,尤其是对一些肝胆管结石合并胆汁性肝硬化、肝脏萎缩、肥大、门静脉高压症形成的情况下,诊断变得更加困难。随着数字医学技术的不断发展,基于CT、MRI等断层影像资料的三维可视化技术已经受到肝胆外科专家及学者的重视。20世纪90年代以后迅猛发展起来的三维可视化技术为肝胆管结石病的精准诊疗带来了契机,虽然目前三维可视化技术已经开始广泛应用于肝胆胰外科疾病的诊疗中,但是在复杂性肝胆管结石的应用报道不多。目前,复杂性肝胆管结石的治疗理念已经逐步从治标过渡到治本,从单一的对症治疗达到全面的根治性治疗。但是,由于复杂性肝胆管结石病存在复杂的病因和病理生理改变,对每一名从事肝胆外科的临床医师而言,都是严峻的考验。临床实践证明,不可能采用一种单一的手术方式来应对不同类型的复杂性肝胆管结石病。针对每一例复杂性肝胆管结石患者,术者都应该做到术前的全面诊断,综合采用不同的手术方式联合治疗,以求达到去除病因,取尽结石,解除梗阻,通畅引流的最终治疗目标。基于上述问题,本研究第一部分在优化肝胆管结石亚毫米CT数据采集方法的基础上,将自主研发的自腹部医学图像三维可视化系统（Medical Image Three-Dimensional Visualization System, MI-3DVS,专利号：2008SR18798）应用到复杂性肝胆管结石的诊治中。通过构架肝脏影像的三维可视化和虚拟手术平台,建立肝胆管结石三维可视化模型,该图像模型可以对腹部脏器和血管进行放大缩小、透明显示等多种处理,从全方位多角度观察各种组织器官的结构。对于复杂性肝胆管结石病人,通过三维可视化图像模型了解结石在肝内的精确定位,以及大小、形态、数量等；胆管狭窄的部位、长度、程度；明确肝实质存在的病变,是否存在萎缩—肥大综合征；肝胆管系统和周围组织的相互关系；明确肝脏的血供类型和肝动脉、门静脉的变异类型等。通过进行个体化肝脏分段、体积计算,个体化三维可视化肝胆管结石病临床分型。根据个体化患者的不同实际情况,提出了三维可视化技术指导针对不同患者的相应手术方式,术中联合胆道硬镜辅予气压弹道碎石、取石术综合治疗复杂肝胆管结石病的方法。第二部分中,重点探讨了针对个体化患者采用三维可视化技术指导下腹腔镜联合胆道硬镜气压弹道靶向碎石、取石术在复杂性肝胆管结石病诊疗中的应用价值。为三维可视化指导复杂性肝胆管结石的诊断和治疗提供临床依据。一、三维可视化技术指导不同手术方式联合胆道硬镜在复杂性肝胆管结石治疗中的应用研究目的1、研究MI-3DVS在复杂性肝胆管结石病中的诊断价值2、通过三维可视化指导不同手术方式联合胆道硬镜治疗复杂性肝胆管结石以提高复杂性肝胆管结石治疗效果,降低残石率、结石复发率、再手术率及手术并发症。材料和方法1.研究对象回顾性分析2012年6月至2013年10月间的39例复杂性肝胆管结石患者临床资料,所有患者均进行了以CT为基础的三维可视化技术指导下不同手术方式联合胆道硬镜碎石、取石术。南方医科大学珠江医院伦理委员会批准此项研究。每位患者或者监护人都对三维重建、三维可视化分析和手术过程签署了知情同意书。2.设备和仪器3.CT数据的采集和存贮运用荷兰PHILIPS公司的64/256层螺旋CT采集肝胆管结石病人平扫期、动脉期和门静脉期的三期CT数据,参数具体设置和扫描方法见参考文献。运用CT机器自带的工作站进行三期数据的处理,从而可以获得高质量的亚毫米薄层CT数据。使用医院内部网络传输系统将CT数据传送至广东省数字医学临床工程技术研究中心HP刀片式服务器中,操作具体过程详见参考文献。4.基于CT图像的三维重建和三维可视化分析从数据中心（广东省数字医学临床工程技术研究中心）的HP服务器中导出患者高质量亚毫米薄层CT数据,利用MI-3DVS完成个体化患者的CT图像分割和三维可视化显示、分析。了解肝胆管结石的分布、大小和形态；胆管狭窄的部位长度、范围和程度；以及肝动脉、门静脉等的走形和可能存在的变异；进行三维可视化个体化肝脏分段和体积计算,明确结石分布的具体肝段。然后再通过一种力反馈工具（PHANTOM）来在手术前进行虚拟手术的实施,设计不同手术方案,反复演练,选择一种最优的手术方法,手术前为术者提供尽可能完备的诊断信息。5.实际手术的实施在三维可视化技术指导下,术中再运用胆道硬镜快速准确地找到肝内胆管结石,通过胆道硬镜用取石钳或取石网篮取出胆管内结石,必要时联合使用气压弹道碎石术粉碎较大而硬的结石,结石粉碎之后,通过高压冲洗和取石网篮将结石排出胆道。对于严重胆道狭窄的肝内胆管中不能使用胆道镜,或者患者存在肝叶的萎缩,或者临床怀疑合并胆管癌时,则要进行三维可视化技术指导下肝切除术。术者所有患者常规在胆总管内留置一根T型管,患者出院前进行T型管胆道造影或胆道镜检查,以便发现术后残留的结石和可能存在的狭窄。如果在肝内胆管未发现残留的结石和狭窄则在2个月内拔取T管。如果探测到有残留的结石,那么6周后通过T型管窦道进行二次胆道硬镜手术取石通过胆道造影,胆道镜检查或者二者同时检查可以评估是否完全清除结石。6.手术效果评价：手术时间,术中出血量、输血量、结石清除率,术后残石率、结石复发率、并发症发生率和围手术期死亡率。7.统计学处理本课题仅做统计描述,不涉及统计学分析。8.术后随访对所有入选的患者,均进行了术后随访。随访检查包括腹部CT,T型管胆道造影,超声波检查,实验室检查（血红蛋白,白细胞计数,胆红素,谷丙转氨酶,谷草转氨酶,胆红素,尿素氮,CEA,CA-199）等。患者在肝胆外科门诊定期随访。手术治疗后3个月内发现结石时,认为是结石残留,手术治疗3个月后发现结石时认为是复发结石病例。平均随访时间为13个月,范围波动在5-23个月。结果1.三维可视化图像模型可以清楚地显示肝内外组织结构,包括结石的定位、大小、形状、数量,胆道狭窄的部位和程度。通过对三维可视化图像模型进行放大,旋转,透明化等处理,从而用全方位、多角度、多层次的视图来阐明组织结构的特征。为手术方式的选择和建立最佳的胆道硬镜路径提供关键信息。2.对复杂性肝胆管结石术前更加精确的诊断和术前仿真手术演练有助于制定更加安全、合理的手术方案,避免不必要的手术探查,有助于提高结石清除率,降低再手术率,手术并发症,提高手术治疗效果。结论三维可视化技术指导下不同手术方式（包括肝切除术、经皮经肝胆道硬镜取石术等）在诊治复杂性肝胆管结石时,术前诊断更明确、直观易懂；术中结石清除率高；手术并发症少且轻微。以CT为基础的三维可视化技术指导不同手术方式联合胆道硬镜气压弹道碎石、取石术可能是一种更加安全有效的治疗复杂性肝内胆管结石病的模式。二、三维可视化技术指导下腹腔镜联合胆道硬镜治疗复杂性肝胆管结石临床分析目的探讨针对个体化患者采用三维可视化技术指导下腹腔镜联合胆道硬镜气压弹道靶向碎石、取石术在复杂性肝胆管结石病诊疗中的应用价值。材料和方法1.研究对象选取我院2012年10月至2015年10月间,行三维可视化技术指导下腹腔镜联合胆道硬镜气压弹道靶向碎石、取石术的45名复杂性肝胆管结石病人资料。其中男性31例,女性14例,男女比例：2.21：1,年龄22～83岁,平均53.0岁,病程1月-10年。临床表现：7例（15.6%）无症状,经体检发现；38例（84.4%）有结石刺激症状,表现为上腹部疼痛不适、腹胀等；15例（33.3%）合并轻度黄疸。病史：12例（26.7%）既往有1-3次的胆道手术史。合并糖尿病2例（4.4%）,合并胆汁性肝硬化1例（2.2%）。术前肝功能Child-Pugh分级：41例（91.1%）为A级,4例（8.9%）为B级。所有病人均签订知情同意书,南方医科大学珠江医院伦理委员会批准此项研究。2.设备和仪器同第一部分3.CT数据的采集和存贮同第一部分4.肝胆管结石病三维可视化构建、临床分型和手术规划从数据中心提取患者CT数据导入MI-3DVS中,构建肝脏、胆道系统、结石、血管系统等的三维可视化图像模型。详细了解如下内容：（1）结石的数量、大小和分布。（2）结石所在肝实质有无萎缩。（3）胆管狭窄的部位、程度和长度。（4）肝脏和胆道系统内是否存在肿瘤。（5）参照《肝胆管结石病诊断治疗指南》,进行三维可视化、个体化肝胆管结石病的临床分型；仿真手术,反复演练,最终确定最佳手术入路。将三维可视化图像模型、仿真手术的视频带入手术室,指导实际手术的实施。5.手术设备与操作器械（1）德国KARL STORZ 2D/3D腹腔镜系统。（2）德国Wolf F8/9.8cm硬质胆道镜。（3）气压弹道碎石机（JML-6型）、可调压输水泵。（4）日本奥林巴斯的电子胆道镜。（5）其他：取石钳、Cook网篮、胆道球囊扩张器、14-22F鞘管、8-16F扩张器等。6.实际手术操作的一般过程病人采用仰卧位,头高脚底,选择气管插管全身麻醉。（1）首先建立气腹,手术者、手术助手和台上器械护士均佩戴3D眼镜。从脐下穿刺孔置入腹腔镜,在剑突下,锁骨中线肋缘下左、右两侧置入穿刺器。（2）切除胆囊,打开胆总管,经胆总管切开探查取石,置入腹腔镜以观察Oddi括约肌功能,随后在胆总管下使用纱布条临时填塞。（3）将剑突下穿刺器拔除,经原穿刺孔置入胆道硬镜的鞘管到达胆管,通过胆道硬镜鞘管置入胆道硬镜,硬镜接可调压输水泵（冲洗液为温热的0.9%生理盐水）,抵达目标胆管。在硬镜引导下放入气压弹道碎石仪,对于直径超过1cm的结石采用气压弹道碎石术,气压大小一般设置在0.2-0.4MPa范围内,可由输压泵自动调节。结石取出可以使用取石钳或Cook网篮,或者用水流冲洗将碎石沿硬镜鞘管冲出。对于胆管壁内疑似异常的组织,需钳夹获取多处胆管壁的标本进行术中快速病理检查。对于肝内的狭窄段胆管,可以采用软性扩张器扩张；对于扩张困难、瘢痕坚实的狭窄胆管,可先用电刀小心切开,然后进行扩张,待扩张完毕后放置超过狭窄段的胆管支撑管。（4）手术结束前,取出预留在胆总管下段的纱布条,随后再次探查肝内外胆道有无出血和结石残留。（5）术后常规留置T型管和腹腔引流管。7.手术评价指标（1）手术时间,术中出血量、输血量、结石清除率,术后残石率、结石复发率、并发症发生率和围手术期死亡率。（2）实际手术方式与术前规划的符合情况。（3）手术中所见以及肝胆管结石分布是否与三维可视化图像模型一致。8.术后处理和随访采用CT扫描或直接胆道造影了解肝胆管结石残石率和复发率。术后2周行T管或胆管支撑管造影,再确定拔管时间。如作为分期手术放置T管或胆道支撑管,应根据分期手术的需要决定拨管时间。狭窄段胆管支撑管留置3-6个月。术后定期行CT扫描进行三维可视化分析,门诊随诊。9.统计学处理本部分不涉及统计学分析,仅作统计学描述。结果1.围手术期结果本组45例病人均成功施行了三维可视化技术指导下腹腔镜联合胆道硬镜靶向碎石、取石术,术中所见均与三维可视化图像模型吻合,实际手术方式与术前规划均一致。术中有39例（86.7%）通过胆道镜证实取尽结石,无残留。手术时间138.0±45.7（90～250）mins,术中出血41.8+25.4（10-100）ml,无围手术期死亡,无输血,无大出血。胆道损伤1例,经保守治疗后痊愈。2.术后随访结果所有患者均获得随访,随访时间为18.7±8.8（2～38）个月。有6例术中一期未取尽结石者,经窦道行手术治疗1-3次,基本取尽结石。有11例患者出现结石复发,行再次手术治疗。结论1.三维可视化技术为肝胆管结石病术前精准诊断的实现提供了新的方法2.采用三维可视化技术指导下腹腔镜联合胆道硬镜为个体化肝胆管结石病患者的手术治疗提供了新的选择3.三维可视引导下经3D腹腔镜胆道硬镜靶向碎石术符合“去除病灶,取尽结石,矫正狭窄,通畅引流,防治复发,保护功能”的肝胆管结石治疗原则4.三维可视引导下经3D腹腔镜胆道硬镜靶向碎石术,为复杂性肝胆管结石的治疗提供了一种安全有效的途径,是肝胆管结石数字化微创外科治疗的一种重要手术方式。

杨靖宇^[8]（2014）在《肝内胆管结石的外科治疗》文中研究指明肝内胆管结石是我国常见的胆道疾病,其发生率在我国占胆石症的15%30%[1]。由于肝内胆管结石难以取尽,术后结石容易复发,它的治疗方法一直是一个难题。选择正确的手术方法是远期疗效的关键。现就我院2004—2009年外科手术治疗的312例肝内胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析讨论。1资料与方法1.1一般资料:2004—2009年我院共外科手术治疗312例肝内胆管结石患者,其中男性125例,女

伍天崇^[9]（2014）在《复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗效果的评价研究》文中研究表明研究背景复杂肝胆管结石病（Complicated Hepatolithiasis）的概念目前尚未统一。对于肝胆管结石病,尤其对实施再次手术处理持有不同经验者而言,对概念的认识不尽一致。目前国内外多数学者认为,复杂肝胆管结石病是指除去病人全身情况,因为其他系统疾病如心脏、肺、肾脏、糖尿病等构成胆道手术威胁外,存在以下病情者视为复杂肝胆管结石病：（1）肝胆道结石病经历一次或以上胆道手术,但肝内胆管结石残留、复发或反复胆管炎发作需再次接受手术；（2）既往接受不适当的胆道手术,如接受各类胆肠吻合术后吻合口狭窄需要再次手术者；（3）两侧肝叶均弥漫分布肝内胆管结石；（4）肝内胆管结石病合并高位胆道狭窄或Caroli病；（5）肝内胆管结石病合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症；（6）肝内胆管结石病合并胆管细胞癌（梁力建,李绍强.复杂肝胆管结石诊断和治疗原则[J].中国实用外科杂志.2009;29（7）：542-544.）。复杂肝胆管结石病是胆道外科中最难治疗且再手术率最高的良性疾病。复杂肝胆管结石病的基本病理改变是肝内胆管扩张与狭窄,合并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质组织损害。这一病理本质贯穿于复杂肝胆管结石病病理演变的全过程,与肝胆管结石和胆道狭窄的发生发展有密切的关系。临床上有关肝胆管细胞癌的报告显示：反复多次发作的胆道感染,可能是导致胆道病变性质的改变,诱发胆管细胞癌。根据对复杂肝胆管结石病上述病理演变认识,Ong等早于1962年提出了复杂肝胆管结石病外科治疗原则：“详尽了解胆管病理改变,根除结石、狭窄及包含复发感染灶的病变肝段组织”。其方案与黄志强院士提出的“取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”可谓不谋而合。因为肝胆管结石病的病灶不仅是肝胆管系统内堆积的结石,往往伴有发生在肝内各级肝管中的狭窄及增生性病灶,这是治疗的核心,而外科治疗则仍是达到这一治疗目的最有效、最常用的方法。手术方案的选择必须个体化,根据肝内胆管结石的数量及分布范围、胆道狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况,制定针对性的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。尽管在近20年来对复杂肝胆管结石病的认识和治疗有了明显的进步,但由于其复杂的病理生理过程和术中术后容易出现严重并发症的特点,复杂肝胆管结石病的诊治仍然是困扰胆道外科医生的难题。对于复杂肝内胆管结石病患者应尽量获取详尽的患者影像学资料和肝功能评估等实验室检查资料,做好充足的术前准备工作。术前对胆道系统的解剖,肝内胆管结石的位置、分布、数量,狭窄胆管的部位、形态等应有准确的诊断评估,并且要注意有无变异的肝内胆管,特别是右后叶胆管的变异,如右后叶胆管直接汇入左肝管。对于变异的右后叶胆管结石,由于汇入的角度成锐角,单凭取石钳取石或术中胆道镜取石往往很难取净结石,这是造成术后右后叶结石残留的重要解剖因素（Mori T, Sugiyama M, Atomi Y. Gallstone disease:Management of intrahepatic stones[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2006,20（6）:1117-1137.）。同时,应充分了解既往手术情况、手术原因和方法,以及目前病变的具体情况极为重要,从而制订出再次手术的个体化外科治疗方案。任何匆忙决定的手术方案可能会导致更多次的手术可能,令病人遭受更大的痛苦。近年来,伴随着腹腔镜技术、内镜技术及介入技术的发展应用,多种微创性治疗手段已被广泛报道,如经皮经肝穿刺胆道镜碎石术和胆道镜联合钬激光或气压弹道碎石,对一般的肝胆管结石取得了令人瞩目的疗效,但是对于复杂肝胆管结石病其术后残石率却高达20%-50%（Cheng Y F, Lee T Y, Sheen-Chen S M, et al. Treatment of complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary strictureby ductal dilatation and stenting:long-term results[J]. World J Surg,2000,24（6）:712-716.）.上述内镜治疗技术对于复杂肝胆管结石病的治疗尚有争论,仍然缺乏大宗病例证据。目前,复杂肝胆管结石病的诊断手段主要依靠B超、CT和MR等无创性影像学检查,以明确结石的部位、大小、数量和分布情况,胆管狭窄的部位及程度,从而进行定位诊断；并结合患者肝功能状况、Oddi括约肌功能、有无肝胆管炎发作、有无梗阻性黄疸、有无肝门部胆管狭窄、有无门静脉高压症和脾肿大等综合因素制定手术方案。但由于复杂肝胆管结石病肝内胆管结石的分布广泛,同时合并不同程度的肝胆管狭窄和肝脏毁损性病变,上述各种影像学检查手段各有优势和不足,常需多种影像学检查方法的综合运用,才能做出较为全面的诊断。目前尚无一种理想的诊断方法能够同时对结石大小、数量和分布,胆管狭窄程度和长度,肝脏病理形态,以及胆管和血管的关系做出系统全面的诊断。随着计算机科学的发展,基于CT或MRI的三维重建技术已经广泛应用于肝胆外科临床诊治活动中,其虚拟手术规划系统可以帮助肝胆外科医生在术前提前进行手术模拟操作,制定出个体化的手术方案,进而减少实际手术中的无意义损伤,提高实际手术的安全性。目前国内外已有多个数字化肝胆外科虚拟手术系统应用于临床的报道,其指导临床外科治疗效果满意。但是,数字医学技术应用于肝胆管结石病的临床研究仍处于早期应用阶段,相关文献报道不多,缺乏大宗病例临床评价证据。而且,针对大宗病例的复杂肝胆管结石病三维重建技术（3D技术）指导下外科诊疗效果的系统评价尚未见文献报道。基于上述问题,本课题收集南方医科大学珠江医院肝胆一科2008年6月至2013年12月收治的复杂肝胆管结石病患者高质量亚毫米CT数据基础上,利用具有自主研发的腹部医学图像三维可视化系统（Medical Image Three-Dimensional Visualization System, MI-3DVS）（软件专利号：2008SRl8798）,构建针对具体个体的复杂肝胆管结石病程序化3D诊疗模式,系统探讨3D技术指导下外科综合诊疗模式在复杂肝胆管结石病临床应用价值和意义。一、复杂肝胆管结石病患者三维重建数据库系统的构建目的：1.优化CT数据采集方法,获取高质量复杂肝胆管结石病患者亚毫米CT数据；2.研究基于体绘制交互的分割新算法,构建活人体复杂肝胆管结石病患者模型数据库；3.利用ResMan临床试验公共管理平台构建复杂肝胆管结石病患者三维重建数据库系统4.探讨复杂肝胆管结石病患者三维重建数据库系统的临床应用价值方法：1.研究对象：逐步收集南方医科大学珠江医院肝胆一科2008年6月至2013年12月收治的复杂肝胆管结石病患者病例资料。2.数据采集设备：（1）64排/256层螺旋CT-PHILIPS Brilliance（荷兰PHILIPS公司）；双筒高压注射器及造影剂（碘比乐370mgI/ml）。（2）图像后处理工作站为PHILIPS Brilliance层螺旋CT自带的Mxview工作站；（3）南方医科大学数字医学临床中心HP刀片式服务器、高配置计算机；（4）腹部医学图像三维可视化系统；3.高质量肝胆管结石亚毫米CT数据采集方法参考（Fang C H, Liu J, Fan Y F, et al. Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis based on3-dimensional reconstruction technique[J]. J Am Coll Surg,2013,217（2）:280-288.）。4.复杂肝胆管结石3D模型构建方法：（1）基于体绘制交互的图像分割算法：先进行体绘制重建,通过对窗宽和窗位的调节,得到所需胆道结构最清晰的三维图像,直接在体绘制图像上取得三维种子点,进行区域生长,同时在体绘制图像上显示生长的过程,当生长停止时可以通过人机交互,在体绘制三维图像上进行修补。特别对于三级以上胆管,通过局部放大,并对断续胆管进行连接,再进行分割,可以把局部小胆管提取出来。使得组织分割,特别对肝内胆管分割更精细,达到与体绘制相同的分辨率水平。当用户满意当前分割结果时可以立即将当前的分割结果保存,并进行快速的面绘制三维重建。（2）把基于体绘制交互的分割算法作为一个分割插件整合到腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）中,将DICOM格式的亚毫米CT数据导入到MI-3DVS中进行配准、分割、三维重建。①肝内胆管、胰腺等腹腔脏器重建：使用区域生长法完成分割,采用面绘制方法进行脏器三维重建。②肝内主要血管三维重建：使用基于体绘制交互的分割算法完成对亚毫米CT断层图像中的血管数据分割,采用面绘制方法进行脏器三维重建。（3）3D模型的后处理及立体结构观察分析通过MI-3DVS中的面数据图形处理工具对3D模型进行平滑和去噪,然后将肝内胆管系统3D模型在空间上组合和显示,通过放大、缩小、旋转可视化3D模型来观察、分析肝内胆管病变的分布特点。5.利用ResMan临床试验公共管理平台构建复杂肝胆管结石病患者三维重建数据库系统根据中国临床试验中心临床研究电子管理公平台（Research Manager, ResMan）指引（中国临床试验注册中心公告[J].中国循证医学杂志,2007（08）：557-558.）,制定复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗临床试验的管理流程。利用设计好的流程,将外科诊疗过程中记录的受试者基线资料包括人口学资料和入组时影像学检查及3D基线数据、临床外科试验过程中的实施情况、结果数据等相关资料即“复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗临床试验病例记录表（case record form, CRF）’’的所有内容,基于互联网在线记录并传送到中央数据库保存管理。结果：1.使用试验注射法采集的亚毫米CT数据图像质量高,胆道系统、肝胆管周围血管、胆道的病变显示清晰。2.复杂肝胆管结石病患者3D模型立体感强,可清晰地再现患者肝脏的立体形态和有无肥大和萎缩；肝内一、二、三级胆管树立体形态及狭窄或扩张胆管的长度和直径显示清晰,部分肝内胆管结石合并肝内胆管广泛扩张者,甚至四级胆管（亚肝段胆管）也可以得到显示；结石的大小、数量及其在肝内外胆管的分布,门静脉、肝静脉及肝动脉三套血管及其分支在肝内的立体分布等情况也清晰可见。3.成功建立基于ResMan临床试验公共管理平台的复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗公共数据库（public accessable database）。实现试验研究者方便地保存和管理试验资料,免除使用纸张记录,减少集中录入数据的错误可能性和工作量,提高记录可靠性,利于提高临床试验质量。4.复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗公共数据库（public accessable database）达到中国临床试验中心的规范要求,成功完成临床试验的注册。结论：1.采集方法优化后的64排/256层螺旋CT可以获得高质量的复杂肝胆管结石病患者亚毫米CT数据,各级胆管系统显影良好,能够区分出微细结构的影像学特征,能满足胆管三维重建分割、三维重建的要求。2.复杂肝胆管结石病患者3D模型能对肝内结石的分布,胆管狭窄程度和分布,肝脏病理形态改变作出准确系统全面的诊断。3.基于ResMan I临床试验公共管理平台的复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗公共数据库提高记录可靠性,利于提高复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗临床试验的评价质量。二、复杂肝胆管结石病患者3D模型在临床诊疗中的应用研究目的：1.探讨复杂肝胆管结石病患者3D模型对肝内病变诊断的应用价值。2.研究复杂肝胆管结石病患者3D模型在指导复杂肝胆管结石病外科综合治疗术前规划,术式决策的应用价值。3.研究复杂肝胆管结石病患者3D模型在指导复杂肝胆管结石病综合外科治疗的应用价值。方法：1.研究对象：通过南方医科大学珠江医院复杂肝胆管结石病ResMan临床试验公共管理平台（详见第一部分）提取2008年7月至2012年12月南方医科大学复杂肝胆管结石病患者131例进行回顾性研究,根据其是否施行基于3D模型指导复杂肝胆管结石病综合外科治疗,将其分为3D辅助手术组（A组）和非3D辅助手术组（B组）。病例入选标准：（1）18岁以上；（2）符合复杂肝胆管结石的定义；（3）肝功能归类为Child A或B级；（4）能耐受外科治疗。A组为施行基于3D模型指导复杂肝胆管结石病综合外科治疗,其中男30例,女47例,年龄53.1±11.2岁,病程8个月—15年；B组为施行非3D辅助外科治疗复杂肝胆管结石病组,其中男15例,女39例,年龄54.4±12.7岁,病程7个月—14年。两组患者在性别、年龄、术前肝功能、发病部位、有无合并肝内胆管狭窄及肝脏萎缩等的一般资料方面比较,差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。2.数据采集设备同第一部分。3.亚毫米CT数据收集方法同第一部分。4.复杂肝胆管结石3D模型建立方法同第一部分。5.根据对肝内结石分布,胆管狭窄程度和分布,肝脏病理形态改变的诊断率,比较3D模型相对于B超,CT, MRI影像检查在临床诊断中的应用优势。6.复杂肝胆管结石病患者3D模型指导术前规划,术式决策的效果评价：（1）将重建出的复杂肝胆管结石病患者3D模型导入MI-3DVS系统中,对模型及各组成部分随意进行拆分、放大、缩小、旋转、透明等操作,通过全方位、多角度、多层次地观察各组织结构解剖特点及相互关系,明确：①结石分布的范围；②结石所在肝叶或（和）段有无萎缩；③肝内外胆管有无狭窄、狭窄的部位；④有无合并胆道畸形；⑤有无合并胆道肿瘤；⑥无结石肝叶体积的估算。此外,如果病人合并肝硬化、门静脉高压、阻塞性黄疸等,还应对肝功能代偿能力作出正确的评价。然后利用力反馈设备PHANTOM和自行开发设计的虚拟手术器械对重建模型进行各种类型的仿真手术,通过多种仿真手术方式的模拟和比较确定最终个体化外科综合治疗方案,在实际手术中提供实时指导。（2）实际手术观察实际手术中所见肝内外管道解剖结构与结石分布是否与3D模型一致,以及实际手术方式与仿真手术符合情况。术中常规运用胆道镜检查是否残留结石及胆管狭窄,视病情需要放置T管或肝胆管胆道支撑管以用于术后胆道引流、胆道造影及胆道镜检查。术后常规进行胆道造影或胆道镜检查以明确是否有残留结石和胆道狭窄。7.复杂肝胆管结石病患者3D模型在指导综合外科治疗的效果评价（1）围手术期／短期疗效：实验室数据（血清转氨酶水平,血清胆红素水平,血清白蛋白水平,血清血红蛋白水平,血白细胞水平）,外科手术数据（手术时间、术中失血、术中输血）,结石清除率,手术并发症率和围手术期死亡率,进行评估。对潜在影响术后并发症发生的因素：性别、年龄、术前并发症,胆道手术史,肝切除术方式,胆肠吻合,术前胆红素、白蛋白水平,术前3D图像分析等,使用logistic回归模型进行统计分析。（2）远期疗效：术后随访远期肝胆管结石和胆管炎复发率使用Kaplan-Meier方法计算和比较两组间差别。利用多因素Cox回归分析对影响复杂肝胆管结石病患者术后无症状生存的可能因素进行统计分析。8.统计学处理：对于连续变量采用均数±标准差表示,利用t检验进行统计分析；对于计数资料,则采用X2检验或Fisher’s精确检验统计分析。对潜在影响术后并发症发生的相关危险因素：性别、年龄、术前基础疾病、胆道手术史、肝切除术方式、胆肠吻合、术前胆红素、白蛋白水平、术前3D图像分析、术前胆道感染病史、术前基础疾病史,上述11个因素采用多变量Logistic回归分析,用向前法筛选变量,引入变量的检验水准a=0.05。术后随访远期肝内胆管结石复发率和胆管炎复发率采用Log-rank检验比较两组间差别,采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。利用Cox风险模型对影响复杂肝胆管结石病患者术后无症状生存的多因素进行预后分析。假设P<0.05为差异具有统计学意义。所有统计分析均采用SpSS13.0（SPSSInc.,Chicago,IL,USA）统计学软件进行数据分析。结果1.复杂肝胆管结石病3D模型的临床诊断结果通过MI-3DVS软件对复杂肝胆管结石病胆道系统和肝内胆管结石的进行精确分割和重建,A组77例患者肝脏及其内部的各管道系统等三维重建图像形象逼真、立体感强,可清晰地再现患者肝脏的立体形态和有无肥大和萎缩；肝内一、二、三级胆管树立体形态及狭窄或扩张胆管的长度和直径显示清晰,部分肝内胆管结石合并肝内胆管广泛扩张者,甚至四级胆管（亚肝段胆管）也可以得到显示；结石的大小、数量及其在肝内外胆管的分布,门静脉、肝静脉及肝动脉三套血管及其分支在肝内的立体分布等情况也清晰显示。复杂肝胆管结石病3D模型对肝内胆道狭窄病变的显示率明显高于MRCP, B超、CT,（3D vs. CT,81.8%vs.31.3%, P=0.000,3D vs. MRCP,81.8%vs.58.8%,P=0.039）。在肝脏组织病变的诊断上,复杂肝胆管结石病3D模型诊断显示效果也优于MRCP和B超（3D vs. US,98.7%vs.45.4%, P=0.000,3D vs. MRI/MRCP,98.7%vs.82.4%, P=0.018）.3D模型在肝内胆管结石的大小、数量及其在肝内外胆管的分布显示率与MRCP, B超、CT无明显差别。2.复杂肝胆管结石病3D模型指导术前规划,术式决策的临床结果（1）3D模型指导术前规划在MI-3DVS中,通过力反馈设备PHANTOM和虚拟手术器械可方便地对复杂肝胆管结石3D模型进行各种类型的仿真模拟手术规划,包括胆管探查取石术,肝切除术等。通过个体化肝脏分段可准确对结石及胆管狭窄进行定位,术前肝脏体积测量能准确估算肝切除术后残肝体积以规避术后肝功能衰竭发生。可视化仿真手术规划观察肝切除平面内重要血管、胆管及结石的解剖关系,通过多个手术方案的优化筛选确定最佳个体化手术方案。A组77例患者术前规划方案为：1例行胆管探查取石术（包括胆总管切开取石术、肝内胆管切开取石术、狭窄胆管整形术、胆肠吻合术）,76例行肝切除术为主的外科手术（包括各种术式的肝部分切除术、肝内外胆管切开取石术、经肝断面胆管探查取石术、术中纤维胆道镜／胆道硬镜取石术、狭窄胆管整形术、胆管支撑管支持引流术、胆肠吻合术）。（2）实际手术A组77例患者中l例行胆管探查取石术（包括胆总管切开取石术、肝内胆管切开取石术、狭窄胆管整形术、胆肠吻合术）,76例行肝切除术为主的外科手术（包括各种术式的肝部分切除术、肝内外胆管切开取石术、经肝断面胆管探查取石术、狭窄胆管整形术、胆管支撑管支持引流术、胆肠吻合术）,与3D模型指导的术前规划相一致。3.复杂肝胆管结石病3D模型在指导综合外科治疗的评价结果1.术中手术诊疗效果评价A组与B组在手术时间、术中输血量、术中出血量和肝脏血流阻断时间的统计比较结果分别为：（269.7±83.0min vs.315.6±81.7min, P=0.002）,（77.9±169.0mL vs.192.6±229.7mL, P=0.002）,（411±107.9mL vs.517.2±179.4mL, P=0.015）和（12.7±3.2min vs.17.3±4.0min,P=0.001）。A组有1例患者合并肝内胆管细胞癌,与术前3D模型诊断一致。2.术后早期诊疗效果评价A组与B组在即刻残石率和最终残石率的统计比较结果分别为：（7.8%vs.38.9%,P<0.001）和（5.2%vs.18.5%,P=0.015）。两组共有25例病人发生结石残留,其中A组6例,B组21例。两组最终结石清除率分别为94.8%和81.5%。两组术后经胆道造影检查证实肝内胆管狭窄残留率分别为（7.8%vs.35.2%,P<0.001）。术后并发症方面,两组间术后常见的并发症统计比较结果为：胸腔积液（13%vs.33.3%,P=0.005）,,伤口感染（7.8%vs.20.4%,P=0.035）和肝功能能障碍（2.6%vs.16.7%,P=0.004）。A组与B组术后白蛋白水平比较结果为（38.7±3.0g/L vs.36.9±4.8g/L,P=0.024）。对影响术后并发症（包括切口感染、肺部感染、胸腔积液、膈下感染、肝脓肿、胆瘘、肠瘘、上消化道出血、胆道出血和肝肾综合征等）发生的潜在相关危险因素进行logistic回归分析提示：用向前法筛选变量,引入变量的检验水准α=0.05,在所有的11个考察的有关临床术后并发症发生相关因素,合并胆肠吻合术（OR=2.493,P=0.039,95%CI=1.046-5.943）为术后并发症发生的潜在危险因素；肝切除术（OR=0.629, P=0.016,95%CI=0.431-0.918）,术前白蛋白水平（OR=0.926,P=0.033,95%CI=0.862-0.994）,3D模型术前规划（OR=0.260, P=0.002,95%CI=0.112-0.602）术后并发症发生的潜在保护因素。3.术后远期诊疗效果评价所有病例随访中位时间为28个月,A组9（11.7%）例和B组15（27.8%）例经超声、CT或胆道造影术证实肝内胆管结石复发。两组间肝内胆管结石复发率和胆管炎复发率采用Log-rank检验,A组肝内胆管结石复发率（X2=4.121,P=0.042）和胆管炎复发率（X2=9.866,P=0.002）显着低于B组。利用Cox风险模型对影响复杂肝胆管结石病患者术后无症状生存的相关因素进行预后分析提示：3D技术进行术前规划是复杂肝胆管结石病患者术后无症状生存的有效保护因素（RR=0.348,95%CI0.185-0.657, P=0.001）;但是,性别、年龄、术后并发症、术前胆红素水平、白蛋白水平等相关因素对长期无症状生存无显着性影响。随访期间A组1例术中发现合并胆管细胞癌患者,其术后出现肿瘤复发。除此之外,其余患者无一例进展为胆管细胞癌。结论：1.复杂肝胆管结石病患者3D模型真实再现了肝脏内部含有的所有结构包括：胆管、肝动脉、肝静脉、门静脉系统以及结石之间的解剖关系；明确了结石大小、形态、数量、位置及胆管走行；肝内胆管狭窄部位、狭窄程度、狭窄长度,减少术者思考上的模糊性和不稳定性,同时避免侵入性检查如ERCP、PTC等可能诱发出血、胰腺炎、胆管炎的风险。2.通过复杂肝胆管结石病患者3D模型指导术前规划,制定个体化手术方案,最大程度去除包括萎缩肝叶、肝内胆管结石、肝内胆管狭窄等在内的病灶同时尽量保护术后肝功能,减少并发症发生。A组术后残石率、肝内胆管狭窄残留率、术后结石复发率、术后胆管炎复发率、术后并发症发生率和术后实验室检查指标结果均优于传统B组。3.复杂肝胆管结石病患者3D模型丰富了传统影像学诊断手段提供的个体化肝内胆管病变信息,指导术前规划,合理制定最佳手术方案,个体化针对性强,避免术中盲目探查导致的结石残留、胆管狭窄残存、正常肝组织损毁、肝内各脉管系统损伤等风险,尽可能缩短手术时间、减少术中失血及术中输血等对病人二次打击,防止术后出现肝功能损伤。4.复杂肝胆管结石病3D模型指导综合外科诊疗模式能有效减少术后肝内胆管结石和胆管炎的复发,提高患者长期无症状生存率,有效改善复杂肝胆管结石病患者的预后。三、3D技术联合胆道硬镜外科治疗复杂肝胆管结石病的疗效评价目的：1.研究3D技术联合胆道硬镜治疗复杂肝胆管结石病的诊疗价值；2.比较3D技术联合胆道硬镜治疗模式与现有的外科治疗模式在复杂肝胆管结石病治疗中的临床效果。方法：1.研究对象：通过南方医科大学珠江医院复杂肝胆管结石病ResMan临床试验公共管理平台（详见第一部分）提取我院2012年2月至2013年12月期间共25例经3D技术联合术中胆道硬镜外科综合治疗的复杂肝胆管结石病患者进行研究,其中女18例,男7例,年龄31-76岁,平均54岁,定义为C组进行临床研究。同时,提取我院2011年6月至2012年1月期间共27例接受现有外科治疗模式的复杂肝胆管结石病患者资料,其中女22例,男5例,年龄30-83岁,平均53.9岁,定义为D组作为对照组。两组患者在性别、年龄、术前肝功能、肝内胆管结石的分布、既往胆道手术史及术前胆管炎病史等的一般资料方面比较,差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。2.CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见文献同第二部分。3.纳入标准：病例入选标准：（1）18岁以上；（2）符合复杂肝胆管结石的定义；（3）肝功能归类为Child A或B级；（4）能耐受外科治疗；（5）同意接受胆道硬镜治疗。4.评价指标：（1）3D模型指导胆道硬镜术前规划术前通过对复杂肝胆管结石病3D模型进行多角度旋转观察,利用三维可视化技术观察肝内胆管病变情况,明确结石分布的范围；结石所在肝叶或肝段损毁情况；肝内外胆管有无狭窄、狭窄的部位,狭窄的长度；排除有无合并胆道的畸形；通过反复手术演练,制定出个体化的3D技术联合术中胆道硬镜外科治疗的方案。指导制定术中胆道硬镜探查碎石取石的个体化路径。（2）外科治疗效果评价术中常规运用胆道硬镜或纤维胆道镜检查是否残留结石及胆管狭窄,视病情需要放置T管或肝胆管胆道支撑管以用于术后胆道引流、胆道造影及胆道镜检查。术后常规进行胆道造影或胆道镜检查以明确是否有残留结石和胆道狭窄。围手术期效果评价指标：平均手术时间、平均住院时间、即刻结石清除率、术后并发症发生率（肝功能障碍、胆汁瘘、胆道出血）。远期手术效果评价：远期无症状长期生存率、术后进一步胆道镜取石率、最终残留结石率。5.统计学处理：对于连续变量采用均数±标准差表示,利用t检验进行统计分析；对于计数资料,则采用X2检验或Fisher’s精确检验统计分析。假设P<0.05为差异具有统计学意义。所有统计分析均使用采用SpSS13.0（SPSSInc.,Chicago,IL,USA）统计学软件进行数据分析。结果C组与D组在即刻结石清除率、手术时间和术后住院天数的统计比较结果分别为：（88%vs.66.7%, P=0.012）、（232.4±23.2vs.309.3±87.3min, P=0.010）和（11.1±3.7vs.14.6±3.1days,P=0.001）。C组24（96%）例患者最终实现完全取尽结石,1例患者因胆汁性肝硬化肝脏损毁严重,肝内胆管双侧弥漫性结石未能完全取尽结石。C组术中合并行右肝部分切除者1例,左外叶切除者l0例。其中l例患者术中发现合并尾状叶胆管细胞癌,术后随访12个月仍存活。C组出现的围手术期并发症十分轻微。C组2例患者因术中胆道硬镜探查时损伤胆道粘膜而出现术中胆道出血,均通过胆道内注射0.08%的去甲肾上腺盐水保守治疗缓解。其中1例伴有胆汁性肝硬化患者由于术中取石时间较长,术后7天内出现肝功能异常,通过护肝保守治疗后缓解。而D组,共有7例患者因术中采用纤维胆道镜网篮取石出现胆道出血,均通过胆道内注射0.08%的去甲肾上腺盐水保守治疗得到缓解。D组最后的残石率和术后进一步胆道镜治疗率与C组统计比较结果为：（25.9%vs.4%,P=0.032）和（33.3%vs.12%,P=0.020）。D组有l例患者接受右肝部分切除术,14例患者接受左肝外叶切除术。l例患者出现术后胆瘘。D组与C组统计比较最终残石率为（25.9%vs.4%,P=0.032）。C组和D组中位随访时间分别是13个月和15个月。结论：1.3D技术联合术中胆道硬镜外科综合治疗模式有效优化术中胆道硬镜探查取石的路径,缩短手术和住院时间,明显提高复杂肝胆管结石病患者的结石清除率。2.利用3D技术进行手术规划,对个体化手术方案的制定提供详实的术前指导,能够增加手术成功率,减少术后并发症的发生和术后再次手术率。

王平^[10]（2014）在《三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究》文中进行了进一步梳理研究背景：肝胆管结石病是我国长江以南、沿海一带、西南地区,尤其是广大农村地区的多发病,也常见于东南亚及日本,是具有强烈区域分布的疾病。其病情顽固、复发率高、易引起严重的并发症。手术治疗是其主要方式,然而,肝脏及其内部管道结构本身就存在较多变异,结石患者的肝脏出现变形、转位,合并肝内血管与胆管变异的几率更高。另外由于肝胆管结石的分布广泛,且胆管狭窄位置不确定等原因是造成肝胆管结石术后复发及再次手术的两个主要因素。近年来十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜的应用,使得剖腹手术率减少。但不管哪一种方法,目前结石的复发率仍很高达32.6%,纤维胆道镜虽然能将结石取净率提高至80%,但纤维胆道镜很难解决严重的胆管狭窄问题。对反复多次手术的患者,其胆道、肠的正常解剖通路已发生改变,十二指肠镜也无能为力。1972年日本高田氏,1981年Nimura先后报道了经皮肝胆道镜技术（percutaneous Transhepatic Cholangioscopy,PTCS）在治疗肝胆管结石方面的优越性,国内1985年由张宝善教授率先引进推广。但传统PTCS方法,其治疗时间很长,易发生出血、胆漏、胆道感染、腹膜炎等并发症,外科医生与患者较难接受。肝胆管结石在诊断方面使用的影像学检查有：B超、CT、MRI、MRCP、 ERCP等,由于这些检查手段都存在瓶颈,无法立体显示肝胆管结石的大小、部位、胆管狭窄的部位、长度、程度,缺乏胆管系统与肝内脉管系统的立体解剖关系。难以制定合理化的手术预案,实现肝胆管结石手术的精准治疗。近年来,数字医学技术在肝胆管结石、肝脏肿瘤及肝移植等肝脏疾病诊疗方面已显示其重要的应用价值。上世纪90年代以后三维可视化技术迅猛发展,使虚拟现实技术,可视化技术、快速成型技术、三维图象的控制与测量等技术的结合,为医生提供了一个可视化的虚拟现实环境,可在接近真实的虚拟模型上模拟手术过程,选择最佳手术方案指导实际手术。本研究将MI-3DVS （medical images three-dimensional visualization system）（软件专利号：2008SR18798）技术应用于肝胆管结石患者中的胆道数字化解剖,对肝胆管结石进行分型诊断和指导设计个体化手术预案。同时模拟优化经皮肝胆道硬质胆道镜碎石术（Percutaneous Transhepatic Cholangioscopic Lithotripsy PTCSL）的手术过程,进一步提高肝胆管结石疾病的术前诊断率、PTCSL手术治疗的精准性、降低肝胆管结石术后残石率、复发率及术后并发症,提高临床疗效。一MI-3DVS技术在胆道解剖、肝胆管结石肝脏分段、疾病分型的研究目的：1.研究胆道系统解剖数字化,采用CT数据和MI-3DVS技术对肝胆管结石患者的肝脏、肝内管道、结石的三维重建,实现重建的胆道系统结石肝脏分段特点、数字化肝胆管结石的疾病分型。2.研究.基于数字化肝脏分段、疾病分型的基础上,改进传统PTCS的通道建立方法,优化PTCSL通道建立时间；选择最佳硬质胆道镜的胆道手术入路。方法：1.1研究对象：2007年1月至2013年12月南方医科大学珠江医院、广州医科大学附属第一医院收治肝胆管结石患者的39例,其中男性20例,女性19例；年龄31-84岁,平均（50.6±11.5）岁。1.2CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见文献1。2.基于MI-3DVS个体化肝脏分段、肝胆管结石疾病分型在肝脏、门静脉、肝静脉、肝动脉和胆管三维重建基础上,利用Couinaud肝段划分法,进行三维可视化肝脏分段。再结合《2011中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型、日本Nakayama分型,Tsunoda分型依据,进行数字化肝胆管结石的疾病分型。3. PTCSL通道建立时间本研究采用两种PTCSL通道建立时间：一种是在MI-3DVS系统指导下于PTBD术后5-7d,直接经皮肝扩张胆道造瘘至18-20F、瘘道内置保护性鞘管建立PTCSL通道,同时应用硬质胆道镜辅助进行Ⅱ期碎石、取石；另一种是在MI-3DVS系统精确指导下经B超、C臂机、CT定位直接穿刺并扩张目标胆管窦道至16-18F,窦道内置保护性鞘管建立PTCSL通道,进行Ⅰ期碎石、取石手术。4. MI-3DVS指导PTCSL精准手术入路本研究应用MI-3DVS软件的适应区域生长算法对胆道系统进行精确分割,三维重建后能整体显示胆道系统树状结构,明确结石分布的位置、结石的形态大小及数量,同时还能精确显示胆管与血管的空间位置,在指导实际PTCSL手术时,可避开肝静脉、门静脉等大血管以及腹腔和胸腔脏器,选择精准穿刺胆管部位。结果：1.肝脏及肝内外血管系统的三维重建肝脏、肝内外胆管血供的3D模型立体感强,可多方位自由旋转,能真实反映肝脏的实际体积和肝脏的解剖结构,清晰显示肝内外胆管血供的来源及分布特点,并且通过调节肝脏的透明度显示出门静脉系统、肝静脉系统、肝动脉系统结构,形态逼真,立体感强。2.胆道系统及结石的三维重建本研究通过MI-3DVS数字化胆道解剖系统,能真实反映肝内胆管树立体形态,以及胆管狭窄、扩张的长度和直径,清晰显示结石的部位、大小、数量、以及胆管系统和肝内三大血管系统的立体解剖结构关系。通过其可计算出胆管狭窄情况：①胆管狭窄19例48.7%（19/39）,95%CI（95%置信区间）为33.4%-64.4%；②无胆管狭窄20例51.3%（20/39）,95%CI为35.6%-67.0%（图1-49-1-60）。3.MI-3DVS对肝胆管结石患者肝脏个体分段,对结石分布和胆管病变部位做出了精确的三维定位诊断。结合三维重建结石的部位、狭窄胆管程度采用：病变胆管、结石分布位置（location,L）、胆管狭窄程度（stenosis,S）、胆管扩张程度（distention,D）、肝硬化、门脉高压症（cirrhosis,C）等因素对肝胆管结石进行数字化的疾病分型诊断。如肝胆管结石（LⅡ、Ⅵ、Ⅶ, SⅡ、Ⅵ、Ⅶ, DⅡ3.Ⅵ3.Ⅶ3. C）:表明肝第1Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ结石,Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ段胆管重度狭窄,远端胆管扩张,肝硬化。4. PTCSL通道建立时间本组39例肝胆管结石患者中,MI-3DVS指导下PTCSL通道建立时间比传统PTCS通道时间明显缩短,从Ⅰ期PTCSL通道取结石者16例,Ⅱ期PTCSL通道取石者23例,都符合PTCSL手术。5. PTCSL精准手术入路：本组39例肝胆管结石患者中,PTCSL的取石次数：1次取石有14次；2次取石有18次；3次取石有4次；4次取石有2次；5次取石有1次。穿刺入路：①左外侧入路穿刺24例61.5%（24/39）95%CI为46.3%-76.8%,结石取净有19例,残余结石5例,结石取尽率79.2%（19/24）95%CI为62.9%-95.4%；②右侧入路穿刺8例35.9%（14/39）95%CI为20.8%-51.0%,结石取净有3例,残余结石5例,结石取尽率37.5%（3/8）；③左外、右侧同时入路穿刺7例,17.9%（7/39）95%CI为8.0%-33.0%,结石取净有5例,残余结石2例。结论：1.基于MI-3DVS三维重建可实现胆道数字化解剖,获得的三维图像对病变胆管部位与周围血管及脏器等重要解剖结构的显示更加清晰直观,对肝胆管结石可作出精确的术前诊断。2.基于MI-3DVS对肝胆管结石患者个体化肝脏分段解剖特征,结合数字化疾病分型,优化PTCSL通道建立缩短扩张窦道取石周期、减少扩张次数、降低胆漏、出血、假道形成等并发症；对制定精准PTCSL手术入路方式有更加实际的临床指导意义。二MI-3DVS技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）个体化治疗肝胆管结石中的应用研究目的：1.研究腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）在经皮肝胆道镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石决策中的价值。2.比较研究基于MI-3DVS辅助的PTCSL与传统肝切除术在肝胆管结石病治疗中的临床效果。方法：1.研究对象：南方医科大学珠江医院、广州医科大学附属第一医院收治的肝胆管结石患者81例的临床资料,其中39例基于三维可视化技术在PTCSL碎石术（A组）,其中男20例,女19例,年龄56.2±13.8岁,病程3个月—10年；42例3D指导下行肝叶切除术（B组）,其中男21例,女21例,年龄49.9±11.5岁,病程4个月—9.5年。两组患者在性别、年龄、术前肝功能、发病部位、有无合并肝内胆管一般位置的狭窄及肝脏萎缩等的临床资料方面比较,差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。2.CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见同1.23.肝胆管结石的虚拟PTCSL手术在FreeForm Modeling System中对三维重建模型及各组成部分进行放大、缩小、旋转,透明等操作,全方位观察病变胆管各结构或细节,根据结石分布、胆道系统病变情况选择合理PTCSL手术预案,利用力反馈设备PHANTOM和自行开发设计的PTCSL手术器械进行肝胆管结石的虚拟仿真PTCSL手术,以确定最佳PTCSL手术方案。4.A组的PTCSL手术在MI-3DVS系统指导下,精确选择穿刺胆管入路。采用两种方法：一种是Ⅱ期取石：通常在B超、C臂X线机、CT引导下经皮肝穿刺胆管,后放置8F导管引流。于经皮肝胆道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）一周后,在静脉麻醉或硬膜外麻醉下在原PTBD引流的瘘道,用8-16F系列扩张器一次性扩张直至16-18F。留置16F或18F的鞘管用硬质胆道镜辅助碎石、取石。另一种是Ⅰ期取石：在影像定位下穿刺目标胆管成功后,直接扩张胆管瘘道至16-18F后,留置保护性鞘管用硬质胆道镜辅助碎石、取石。术后根据胆道造影观察结石残留情况,明确拔管时间。5.B组的开腹肝脏切除手术采用MI-3DVS对肝胆管结石患者CT图像数据进行三维重建后,可以清晰地显示结石大小、部位、形态和在肝脏的空间立体位置；准确地显示结石与肝静脉、门静脉、肝动脉、下腔静脉和腹腔血管的关系,从而进行个体化肝脏分段,计算整个肝脏体积、切除肝脏体积以及残留肝脏体积；切除有病变肝胆管结石的肝叶。6.纳入标准：本次研究共纳入患者81例。三维重建标准：肝内胆管扩张；肝切除术标准：①肝胆管结石伴有肝段的纤维化、萎缩；②肝胆管结石相应胆管严重狭窄,疑有肝胆管癌变可能；③病变胆管合并肝脓肿。排除标准：肝胆管结石合并其他严重疾病、不适合采取本次研究治疗手段进行治疗的患者。7.观察指标：比较A组和B组患者的手术相关数据（手术时间、术中失血量和术中输血量）、术后住院时间、肝内胆管狭窄残留率、死亡率和并发症发生率和术前、术后实验室检查结果。术后随访所有病例采用电话结合门诊随诊方式进行。8.统计学处理：应用统计学软件SPSS19.0,计量资料用t检验,计数资料用卡方检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。结果：1.三维重建肝内胆道系统和血管系统立体解剖结构本组81例患者肝脏、胆道系统、血管系统三维重建的立体模型形态逼真、解剖结构标志正确。2.术中结果两组术后住院天数基本相同。A组患者术中输血量（0vs.195.7±205.7ml）和术中失血量（20.6±25.9vs.256.1±155.8ml）显着少于B组患者,差异有统计学意义（P<0.05）；A组患者的手术时间比B组患者显着减短（127.8±78.7vs.213.2±50.9min;P<0.05）差异有统计学意义见表3。在A组39例患者中,Ⅰ型6例,Ⅱa型5例,Ⅱb型1例,Ⅱc型1例,E型26例,重建模型与术中所见均符合,2例患者因肝胆管变异,难以行PTCSL手术,仿真手术方案与实际手术方式符合率为95%（37/39）；在B组42例患者中,Ⅰ型7例,Ⅱa型2例,Ⅱb型2例,Ⅱc型1例,E型30例3.术后结果A组和B组的即可结石残留率比较（2.6%vs.18.6%；P<0.05）和最终结石残留率比较（5.3%vs.23.8%；P<0.05）,差异有统计学意义。两组肝内胆管狭窄残留率比较（1.8%vs.14.3%；P<0.05）,差异有统计学意义。共有22例患者出现并发症,A组和B组分别为10例（25.6%）和12例（28.6%）。术后实验室检查结果见表6。与B组患者相比,A组患者在血清转氨酶水平、血清胆红素水平、血清白蛋白水平和凝血酶原时间方面均无显着优势。但A组患者的血红蛋白水平显着高于B组（116.3±16.0vs.108.0±13.9g/L;P<0.05）。4.随访结果患者随访时间为2-85个月（中位数31个月）,随访率为100%（81/81）。15例患者结石复发（A组2例,B组10例）。A、B两组患者的结石复发率（12.8%vs.23.8%；P>0.05）,差异无统计学意义。所有复发结石均位于右叶,其中2例（A组）有1例是右后肝胆管结石复发,1例是右前肝胆管结石复发。A组胆管炎复发率明显低于B组患者（5.1%vs.23.8%；P<0.05）,差异有统计学意义。A组1例复发胆管癌并胆肠吻合口结石患者术后13个月因肿瘤转移,并发MODS死亡,至数据分析时再无患者死亡。结论：基于三维重建技术的PTCSL与开放性肝切除术治疗肝胆管结石的比较,前者手术时间更短,即可结石残留率、最终结石残率均更低,而结石复发率无差别,为不能耐受开腹手术和术后残留结石患者提供了新的技术手段,达到肝胆管结石的数字化微创外科治疗目的。但是三维重建技术的PTCSL对分期取石、针对肝叶萎缩的肝胆管结石疗效不显着的问题。三MI-3DVS技术指导硬质胆道镜在治疗肝胆管结石中的应用研究目的：研究基于腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）指导硬质胆道镜治疗肝胆管结石中的诊疗价值。方法：1.研究对象：收集自2007年1月至2013年12月77例南方医科大学珠江医院、广州医科大学第一附属医院肝胆管结石患者,其中男性34例,女性43例；年龄30～75岁,平均（53.2±13.8）岁。其中有1次胆道手术史者20例,2次10例,3次5例。胆-肠吻合手术史10例,胆道肿瘤3例,胆道梗阻3例。2.CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见同1.23.虚拟硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助治疗肝胆管结石手术：根据三维重建模型中结石分布、胆道系统病变情况,选择四种手术方式：开腹手术、腹腔镜胆道探查手术、经皮肝造瘘取石手术、经胆道窦道取石手术中最合理的一种行硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助治疗肝胆管结石手术预案,利用力反馈设备PHANTOM和自行开发设计的硬质胆道镜、鞘管手术器械进行肝胆管结石的虚拟仿真碎石手术。4.硬质胆道镜辅助下碎石的术式决策及手术效果评价：术前通过对77例患者肝胆管结石3D模型进行三维可视化观察,详细了解肝胆管结石分布的部位、大小、胆管系统与肝内脉管系统立体关系的特点,并进行术前规划,选择四种手术方案中最佳的手术方式。观察术中碎石情况、术后结石取尽率、结石复发率、并发症发生情况等。结果：1.三维重建肝内胆道系统和血管系统立体解剖结构本组77例患者三维重建的立体模型形态逼真、解剖结构标志正确。在肝脏透明化处理情况下,可清楚观察到肝胆管结石的大小、数量、部位及胆管狭窄程度和范围；观察到肝胆管结石分布、胆管系统病灶与周围组织器官的相互关系。其中胆管狭窄率31.2%（24/77,95%CI为18.1%-49.2%）。2.肝胆管结石仿真硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助手术在仿真手术环境中,可明确肝内结石分布以及胆道系统与肝脏周围器官的情况,以及肝内血管树的改变,据此选择最佳的手术方式：本组77例肝胆管结石患者中,其中开腹手术3D指导硬质胆道镜碎石手术8例；3D指导下腹腔镜联合硬质胆道镜碎石手术13例；3D指导下PTCSL取石手术39例；3D引导下经胆道窦道行保护性鞘管辅助硬质胆道镜碎石手术17例。3.三维可视化技术在硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助手术的临床应用根据三维视频和截图的观察分析,以及77例患者的反复仿真手术的演练,制定出个体化的手术预案。77病例中有3例患者因肝胆管变异,难以行保护性鞘管辅助硬质胆道镜碎石手术,仿真手术方案与实际手术方式符合率为95%（73/77）,95%CI为89.9%-99.8%。术中出血量（18.47±1.27）,95%CI为15.94-21.00ml。患者术后残余结石有21例,结石残留率为31.8%（24/77）,95%CI为20.8%-41.5%。术后并发症率为10.6%（8/77）：95%CI为3.6%-17.2%,有胸腔胆汁漏1例；胸腔积液各1例,均放置胸腔引流管引流后治愈；慢性胆管炎1例；伤口感染2例；出血2例,术后出血发生率为3%（2/77）,95%CI为0.0%-6.1%（出血量分别为400ml和1500ml）,经引流管灌注去甲肾上腺素生理盐水等非手术方法治愈；胸腔胆汁漏,胸腔积液各1例,均放置胸腔引流管引流后治愈。术后平均住院时间（14.7±4.3）d。1例复发胆管癌并胆肠吻合口结石患者术后13个月因肿瘤转移,并发MODS死亡。结论：三维可视化技术针对不同的肝胆管结石的数字化疾病分型,为开腹手术、腹腔镜胆道探查手术、经皮肝造瘘取石手术、经胆道窦道取石手术中选择最佳手术方式提供重要依据。真正达到肝胆管结石个体化治疗,最大程度降低术后结石残留率、结石复发率、减少了术后并发症。

二、肝内胆管结石外科治疗选择(附407例分析)（论文开题报告）

（1）论文研究背景及目的

此处内容要求：

首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。

写法范例：

本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。

（2）本文研究方法

调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。

观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。

实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。

文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。

实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。

定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。

定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。

跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。

功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。

模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。

三、肝内胆管结石外科治疗选择(附407例分析)（论文提纲范文）

（1）肝部分切除治疗右肝内胆管结石临床疗效的研究（论文提纲范文）

（2）肝内胆管结石术后复发的危险因素分析（论文提纲范文）

（3）皮下空肠盲袢对胆肠Roux-en-Y吻合治疗肝内胆管结石的疗效分析（论文提纲范文）

（4）肝胆管结石病术前影像学评估和临床新分型的应用研究（论文提纲范文）

（5）腹腔镜肝切除术治疗左侧肝内胆管结石临床疗效荟萃分析（论文提纲范文）

（6）肝内胆管结石病的外科手术疗效对比（论文提纲范文）

（7）三维可视化技术指导胆道硬镜在复杂性肝胆管结石诊疗中的应用研究（论文提纲范文）

（8）肝内胆管结石的外科治疗（论文提纲范文）

（9）复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗效果的评价研究（论文提纲范文）

（10）三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究（论文提纲范文）

四、肝内胆管结石外科治疗选择(附407例分析)（论文参考文献）

• [1]肝部分切除治疗右肝内胆管结石临床疗效的研究[D]. 陈英男. 山东大学, 2020(09)
• [2]肝内胆管结石术后复发的危险因素分析[D]. 欧廷政. 吉首大学, 2019(02)
• [3]皮下空肠盲袢对胆肠Roux-en-Y吻合治疗肝内胆管结石的疗效分析[D]. 郭通. 华中科技大学, 2019(03)
• [4]肝胆管结石病术前影像学评估和临床新分型的应用研究[D]. 李淳洋. 上海交通大学, 2018(01)
• [5]腹腔镜肝切除术治疗左侧肝内胆管结石临床疗效荟萃分析[D]. 林鹏飞. 福建医科大学, 2017(07)
• [6]肝内胆管结石病的外科手术疗效对比[D]. 林德福（Lim Hok）. 昆明医科大学, 2016(02)
• [7]三维可视化技术指导胆道硬镜在复杂性肝胆管结石诊疗中的应用研究[D]. 董长城. 南方医科大学, 2016(02)
• [8]肝内胆管结石的外科治疗[J]. 杨靖宇. 山西医药杂志, 2014(16)
• [9]复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗效果的评价研究[D]. 伍天崇. 南方医科大学, 2014(11)
• [10]三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究[D]. 王平. 南方医科大学, 2014(11)

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